13. April 2016 von Philipp Jauch in Hygiene
© Sana Kliniken AG

Alles steril, oder was?

Vorstandsvorsitzender Dr. Michael Philippi und Hygiene-Experte Prof. Dr. Heinrich K. Geiss im Doppel-Interview

Ein Gespräch über Bakterien, Keime und Antibiotika — und warum es keine 100-prozentige Hygienesicherheit geben kann.

Auf dem G-7-Gipfel stand das Thema« Antibiotikaresistenzen » mit ganz oben auf der Agenda. Ist das die Reaktion auf ein langsam außer Kontrolle geratendes, globales Gesundheitsproblem?

 Dr. Michael Philippi: Diese Reaktion hing sicher auch mit der aktuellen Ebolakrise in Afrika zusammen. Richtig aber ist: Der Umgang mit Antibiotika in den letzten Jahrzehnten ist in seinen Folgen unterschätzt worden. Zwischen 2000 und 2010 ist der weltweite Antibiotikaverbrauch in der Humanmedizin um 36 Prozent gestiegen. Auch der Einsatz in der Tierhaltung ist enorm. Mit dieser freizügigen Verwendung von Antibiotika wurden Resistenzen gezüchtet. Wir haben mittlerweile ein globales Problem bei der Versorgung von Krankheiten. Und diese machen längst nicht mehr vor den Grenzen von Ländern Halt. Nationale Pläne und Aktivitäten reichen deshalb alleine nicht mehr aus.

Prof. Dr. Heinrich K. Geiss: Mit dem Aufkommen der Antibiotika in den 1960er-Jahren herrschte der Glaube, die Infektionskrankheiten weltweit besiegt zu haben. Das hat sich schnell als großer Irrtum herausgestellt, worunter wir in den letzten 20 Jahren zunehmend leiden. Die sogenannten neuen Infektionskrankheiten oder Emerging Infectious Diseases — und hierzu zählen nicht nur die neuen Viruskrankheiten wie Ebola, Chikungunya oder Dengue, sondern auch Infektionen durch multiresistente Bakterienarten — werden heute durch Tourismus, Flugverkehr und internationale Vernetzung sehr schnell weiterverbreitet. Wir werden mehr denn je mit Krankheiten konfrontiert, die vor 20 Jahren weitgehend unbekannt waren. Die WHO hat im Jahr 2000 als eines der Millenniumsziele den Kampf gegen die Antibiotikaresistenz herausgestrichen, muss aber selbst konstatieren, dass seit 2000 nicht viel passiert ist, im Gegenteil, die Situation hat sich eher noch verschlechtert. Erschwerend kommt hinzu, dass seit den 1980er-Jahren die Neuentwicklung von Antibiotika so gut wie aufgehört hat. « Big Pharma » hat sich aus der Antibiotikaforschung zurückgezogen. Trotzdem ist unser Umgang mit den Antibiotika weitgehendunkontrolliert und irrational, so als ob diese Medikamente unbegrenzt zur Verfügung stünden.

Auch die Bundesregierung hat jüngst einen Zehn-Punkte-Plan vorgelegt. Im Zentrumsteht unter anderem die Fortbildung von Ärzten und Hygienepersonal, um die Infektionsgefahr einzudämmen. Trifft man damit wirklich den Kern des Problems?

Dr. Philippi: Es ist zweifellos ein Schwerpunkt des Problems. Wenn wir bezüglich Hygiene und Antibiotikaversorgung etwas verändern wollen, hat das zunächst sehr viel mit Wissen und Verhaltensweisen zu tun. Nun kann man Erwachsene nicht mit Geboten und Verboten steuern, sondern sie müssen aus dem Erfahrungswissen heraus agieren. Und das betrifft nicht nur Krankenhäuser, sondern auch Ärzte, Apotheker und nicht zuletzt die Patienten selbst. Fortbildung ist und bleibt die zentrale Maßnahme. Schauen Sie nur einmal ins Medizinstudium. Dort ist der Stellenwert von Hygiene überschaubar. Das Wissen darüber wird in einem späteren Berufsabschnitt erworben. Deshalb muss die Weiterbildung im laufenden Betrieb in Krankenhäusern gewährleistet werden. Das ist unsere Aufgabe.

Prof. Geiss: Hinzu kommt: Jeder glaubt heute zu wissen, was Hygiene ist. Deshalb lassen sich Ärzte und Pflegekräfte in Kliniken und im niedergelassenen Bereich nicht gerne sagen, wie Hygiene geht. Man trifft auf wenig Verständnis, wenn man erklärt, dass das Einhalten von Hygiene etwas mit Risikoprävention zu tun hat. Aufklärung und Fortbildung sind die Grundpfeiler, auch im Hinblick auf die Antibiotikathematik. Wir müssen Ärzte und Patienten schulen und klarmachen, dass die reflexhafte Verschreibung von Antibiotika bei jedem Infektionsverdacht zu immer mehr antibiotikaresistenten Keimen führt. Deren Ausbreitung auch in der Normalbevölkerung wird uns in absehbarer Zeit mit einer massiven Zunahme nicht mehr behandelbarer Infektionen konfrontieren. Und hier schließt sich der Kreis: Bei der Behandlung dieser Patienten müssen im Krankenhaus besondere Hygieneregeln eingehalten werden, die wiederum nur bei entsprechendem Wissen erfolgreich umgesetzt werden können. Und genau hierfür braucht es ausgebildetes Fachpersonal, das heißt Hygieniker und Infektiologen, die es in Deutschland mangels Aus- und Weiterbildungsinteresse viel zu wenig gibt. Man glaubt es kaum: In ganz Bayern ist 2015 bisher ein einziger Kandidat für die Facharztprüfung Hygiene zu verzeichnen.

Studien weisen darauf hin, dass 30 Prozent aller keimbedingten Krankenhauserkrankungen abwendbar seien. Eine dramatische Zahl, wo liegen die Ursachen dafür?

Prof. Geiss: Ich drehe mal die Frage um: 30 Prozent von wie viel? Sprich: Wie viele krankenhauserworbene Infektionen treten in einem durchschnittlichen deutschen Krankenhaus auf? Anfang der 1990er-Jahre gab es eine große Prävalenzstudie in 74 bundesdeutschen Krankenhäusern mit insgesamt 15.000 Patienten. Bei 3,5 Prozent dieser Patienten lag eine nosokomiale Infektion vor. Im Klartext: Knapp vier von 100 Patienten erwerben im Krankenhaus eine Infektion. 2010 wurde eine gleiche Studie aus 23 europäischen Ländern veröffentlicht, die eine Rate von sieben Prozent erbrachte, aber bei einem deutlichen Nord-Süd-Gefälle. In Nordeuropa und in Deutschland liegen wir immer noch bei einem Wert von 3,5 Prozent. Wenn wir jetzt davon 30 Prozent nehmen, sind wir bei einem Prozent. Das heißt: Wir könnten ungefähr eine Infektion verhüten. Ganz klar: Jede im Krankenhaus erworbene Infektion ist eine zuviel. Aber die Dramatik der 30 Prozent ist ein unkorrektes Spiel mit der Statistik.

Warum kommt es eigentlich zu Infektionen im Krankenhaus?

Prof. Geiss: Ganz einfach: Im Krankenhaus werden Patienten behandelt, das heißt, wir berühren sie mit unseren Händen, nehmen Keime vom Patienten auf und können sie auch weitergeben. Gleichzeitig durchbrechen wir mit invasiven Maßnahmen die intakte Haut, den wichtigsten Teil der körpereigenen Abwehr. Dadurch können Keime dorthin gelangen, wo sie Schaden verursachen.

Dr. Philippi: Und das mittlerweile vor allem bei Patienten in sehr geringem oder sehr hohem Alter,wo wir die Grenzen der Medizin permanent verschieben. Hochkomplexe Operationen bei alten Menschen sind heute Alltag, und wir holen Babys mit einem Gewicht auf die Welt, das man sich vor 20 Jahren noch nicht vorstellen konnte.

Prof. Geiss: Das Immunsystem bei Neugeborenen und alten Patienten ist viel instabiler als beim gesunden Menschen mit normaler Konstitution.

Mit dem Sana Hygienemanagement soll die Gefahr eingedämmt werden. Welche Schwerpunkte verfolgen Sie damit und wie sind Ihre Erfahrungen?

Prof. Geiss: Alle Infektionen zu vermeiden, ist unmöglich. Das Ziel muss lauten: So viel wie möglich verhindern.

Dr. Philippi: In einem Satz: Wir können mit gutem Hygienemanagement etwas verhindern, was nicht sein muss. Und uns an den oben erwähnten Prozentsätzen abarbeiten. Das ist die Verpflichtung eines jeden Krankenhausträgers. Wir schaffen deshalb Transparenz und Vernetzung nach innen. Dafür haben wir einen eigenen Konzernbereich Hygiene etabliert. Hygieneärzte und Fachkräfte arbeiten miteinander im Team. Und die Regeln, die wir vereinbart haben, werden kontrolliert und auditiert.

Prof. Geiss: Das Sana Hygienemanagement besteht aus drei Komponenten: Erstens haben wir einmonatliches Reporting von Hygieneindikatoren aus allen Krankenhäusern. Diese werden von unserer Seite kommentiert, zum Beispiel mit Rückfragen zu bestimmten Auffälligkeiten. Ich frage zum Beispiel nach dem Händedesinfektionsmittel-Verbrauch. Warum ist weniger verbraucht worden? Oder: Warum sind bestimmte Erreger im vergangenen Monat häufiger aufgetreten als in den Vormonaten? Wir möchten damit ein Nachdenken anregen, aus dem Schlussfolgerungen gezogen werden. Zweitens: Ich bin mit meinen Mitarbeitern sehr viel in den Kliniken vor Ort. Wir beobachten dort Abläufe und Prozesse. Vorbildliche Dinge kann ich wieder in anderen Kliniken empfehlen. Und drittens geht es um die Steuerung des Antibiotikaverbrauchs durch Antibiotic Stewardship, das neben der gezielten Fortbildung von Ärzten und Apothekern auch die systematische Beratung bei der Antibiotikabehandlung umfasst.

Dr. Philippi: Wir sind in den letzten Jahren ein großes Stück weitergekommen. Wir können gutgewappnet in die Zukunft blicken. Aber es ist noch Luft nach oben.

Ein wichtiger Baustein ist die Erforschungneuer wirksamer Antibiotika. Wie schätzen Sie die aktuelle Pharmaforschung diesbezüglich ein? Und wie können Krankenhäuserhier unterstützend agieren?

Prof. Geiss: Wie oben bereits erwähnt, ist die Antibiotikaforschung durch die Pharmaindustrie in den letzten zehn bis 15 Jahren aus verschiedenen Gründen massiv zurückgefahren worden. Ein Grund ist sicherlich, dass wir es hier mit biologischen Systemen zu tun haben. Bakterien gibt es seit 3,5 Milliarden Jahren. Sie haben gelernt, die Erde zu beherrschen. Sie leben in den unterschiedlichsten Habitaten — von der Tiefsee über die Wüste bis in die Antarktis. Und sie leben natürlich im und auf dem Menschen mit einer geschätzten Zahl von zehn hoch 14 Zellen und übersteigen damit die Zahl unserer Körperzellen um das 100- bis 1.000-Fache. Sie haben im Laufe ihrer Entwicklung gelernt, sich sehr schnell sich ändernden Umweltbedingungen anzupassen. Dazu gehört auch, Überlebensstrategien gegen Umweltgifte zu entwickeln, wie es etwa ein Antibiotikum darstellt. Sie entwickeln Mechanismen, die ein Überleben in Gegenwart von Antibiotika sicherstellen: Sie werden resistent gegen Antibiotika. Die bisherigen Antibiotika waren immer nachgeahmte « Gifte »aus der Natur, welche die Bakterien im Prinzip schon alle kannten. Wir sind deshalb mit unserem Forschen und Suchen nach solchen Substanzen an eine Grenze geraten.

Dr. Philippi: Entscheidungen der Pharmaindustrie fallen nach einem ökonomischen Abwägungsprozess. Forschungsinvestitionen müssen sich langfristig rechnen.

Prof. Geiss: Wir müssen in der Entwicklung dieser Medikamente überlegen, ob wir jenseits von Antibiotika nicht neue Wege gehen wollen, die etwa das Immunsystem gegen Infektionserregerstärken. Das können zum Beispiel neue Impfstoffe sein, aber auch alternative Vorgehensweisen. Der Weg über Antibiotika wird jedenfalls langfristig nicht mehr der Weg sein, um Infektionen allumfassend zu bekämpfen.

Der Verbrauch von Antibiotika in der Humanmedizin ist steigend. Wir bauen uns damit eine bedrohliche Resistenzfalle, in die wir dann hineintappen. Gibt es Möglichkeiten der Minimierung oder desgezielteren Einsatzes? Das betrifft ja auch die niedergelassenen Ärzte.

Prof. Geiss: Wir bilden zunächst unsere Ärzte in der Verwendung von Antibiotika fort und weiter. Wie die Hygiene sind auch Antibiotika und die Infektionsbehandlung im Medizinstudium ein Stiefkind. Man lernt wenig über ihren vernünftigen Einsatz. Dazu gehört auch das Wissen, dass am Beginn einer Infektionsbehandlung nicht die Antibiotikagabe steht, sondern eine korrekte Diagnostik. Es werden viel zu oft Antibiotika zu früh gegeben, ohne es vorher mikrobiologisch abzuklären. Antibiotika sind jedoch nur indiziert, wenn tatsächlich eine bakterielle Infektion vorliegt. Und wir müssen den Ärzten beibringen, dass weniger mehr ist. Wenn die Infektionszeichen vorbei sind, braucht man die Einnahme nicht länger fortzusetzen. Ein weitverbreiteter Irrtum ist, dass wenn ich ein Antibiotikum nicht lange genug gebe, die Bakterien resistent werden. Das genaue Gegenteil ist richtig: Je länger man nämlich ein Antibiotikum nimmt, desto mehr steigt die Gefahr von Resistenzen. Das Motto lautet in Zukunft: Diagnostik, weniger geben, kürzer geben, Patienten aufklären, dass nicht unbedingt ein Antibiotikum notwendig ist, sondern es auch Heilkräfte der Natur gibt. Wir haben Antibiotika seit gut 100 Jahren. Der Mensch lebt seit 300.000 Jahren. Wir haben den Großteil der Menschheitsgeschichte ohne Antibiotika überlebt. Und eines dürfen wir auch nicht vergessen: Mit jeder Antibiotikagabe schadet man zukünftigen Patienten. Denn resistente Bakterien sind dann nicht mehr zu bekämpfen. Das ist auch ein ethisches Dilemma. Man sollte deshalb ganz gezielt in jeder Klinik einen Arzt zum Antibiotikaexperten ausbilden.

Dr. Philippi: Bei den niedergelassenen Ärzten gibt es, was dieses Thema betrifft, nach meiner Wahrnehmung zu wenig Impulse einer Veränderung. Zum Vergleich: In den Niederlanden hat man sich sehr früh mit dieser Thematik im ambulanten Bereich beschäftigt, mit großen Erfolgen. Das können Sie in einem staatlichen Gesundheitswesen auch machen, in dem der Arzt in der Regel angestellt ist. Das ist aber in Deutschland nur im Dialog zu realisieren.

Prof. Geiss: Wenn wir die weltweite Verteilung der Resistenzen anschauen, müssen wir feststellen, dass es Länder, vor allem im Süden, gibt, deren Resistenzraten um ein Vielfaches höher als in Deutschland oder Skandinavien sind. Der Grund: Dort gibt es kulturell andere Einstellungen zu Gesundheit und Krankheit. In der Türkei oder in Griechenland beispielsweise werden viel längere Antibiotikagaben verschrieben und tatsächlich auch eingenommen. Dort sind Antibiotika ohne ärztliches Rezept frei verkäuflich. Weltweit am höchsten ist die Resistenzrate in Indien. Das Land übrigens, das weltweit am meisten Antibiotika produziert. Um möglichst viel Geld zu verdienen, werden zudem sehr viele Medikamente gefälscht. Das heißt, sie haben nicht den Wirkstoffgehalt, der auf der Packung steht. Oft sind Raubkopien im Handel mit viel zu geringem Wirkstoffgehalt, was die Resistenzentwicklung in gefährlichem Maße fördert.

Wenn wir in der Medizingeschichte einen Blick zurückwerfen: Welche großen Fortschritte sind bezüglich Hygiene in den letzten Jahrzehnten überhaupt passiert?

Prof. Geiss: In den letzten 30 Jahren hat sich inder Hygiene nicht viel Neues getan. Wir haben nur sehr viel mehr Daten, um Probleme zu erkennen und gezieltere Verhaltensempfehlungen zu geben. Seit Ignaz Semmelweis um 1850 die Händehygiene als wichtigstes Instrument der Infektionsverhütung entdeckte, hat sich an diesem Grundprinzip nicht viel geändert. Die entscheidende Maßnahme ist das Desinfizieren der Hände.Was wir gelernt haben, ist mehr risikoadaptiv und weniger dogmatisch vorzugehen. Das Ziel ist, neben einer Basishygiene für den Umgang mit allen Patienten den Schwerpunkt auf mehr patientenzentrierte Präventionskonzepte zu legen. Kurz: Mehr Flexibilisierung und Individualisierung. Um Missverständnissen vorzubeugen: Das bedeutet nicht, dass in Bezug auf die Hygiene jeder tun undlassen kann, was er mag. Das bedeutet vielmehr,dass über die Grundregeln hinaus wir mehr auf die Probleme des einzelnen Patienten eingehen und die Vorgaben individuell anpassen müssen.

Gibt es überhaupt eine 100-prozentige Hygienesicherheit in Krankenhäusern?

Prof. Geiss: Gibt es eine100-prozentige Verkehrssicherheit? Was wir im Krankenhaus in Bezug auf Hygiene machen, ist Risiken zu identifizieren und vorzubeugen. Mit dem Ziel einer maßgeschneiderten Hygiene für jeden einzelnen Patienten, sowie wir zukünftig eine individualisierte Medizin betreiben werden.

Dr. Philippi: Mit Top-down-Vorgaben, Strafen und Sanktionen können Sie der Problematik nur als allerletztes Mittel Herr werden. Aber wir dürfen eines nicht vergessen: Flexibilisierung und Individualisierung ja, aber das Hygienesystem darunter muss stabil, verstetigt und jeden Tag präsent sein. Wir müssen genügend exzellent ausgebildete Fachleute haben, weil Hygiene letztlich ein komplexes Expertenthema ist. Die Personalfrage ist deshalb auch eine der großen Herausforderungen in den nächsten Jahren.

Unsere Gesellschaft wird älter, internationaler und interkultureller. Kommen mit den Flüchtlingen beispielsweise ganz neue Herausforderungen auf Krankenhäuser zu?

Dr. Philippi: Ja, wir haben als Krankenhausträger die Pflicht, hierfür genauso erstklassige Versorgungskonzepte zu entwickeln. Hygiene ist diesbezüglich nur ein Stichwort, weitere Diskussionen finden gerade unter dem Begriff « kultursensibles Krankenhaus » statt. Da kommen neue Herausforderungen auf uns zu, umso mehr müssen wiruns damit beschäftigen.

Ist Hygiene ein Wettbewerbsfaktor zwischenden Kliniken? Werden Patienten künftig gezielter auswählen, wo sie sich behandelnoder operieren lassen?

Dr. Philippi: Wir werden diesbezüglich drei Phasenerleben. Derzeit stecken wir in der ersten Phase, in der das Thema Hygiene in der Transparenzin allen Kliniken überschaubar ist. Hier herrscht tatsächlich Wettbewerb. In der zweiten Phasewerden sich die Unterschiede nivellieren, weil sich kein Krankenhaus auf Dauer einen Qualitätsunterschiedleisten kann. Das Niveau wird insgesamt höher sein. In einer dritten Phase wird Hygiene kein Wettbewerbsfaktor mehr sein,weil das erreichte Qualitätsniveau selbstverständlich ist.

Was müsste sich bezüglich der Krankenhaushygiene, wenn Sie morgen früh einSana Klinikum betreten, ganz konkret geändert haben, um von einem Hygienefortschritt zu sprechen?

Prof. Geiss: Hygiene ist ganz einfach: Ich möchte erreichen, dass jeder ärztliche und nicht ärztliche Mitarbeiter jeden Patienten so behandelt, was die Hygiene betrifft, wie er gerne selbst behandelt werden würde. Wenn man das erreicht, funktioniert die Hygiene.

Dr. Philippi: Ich würde gerne Ärzte, Pflegekräfte und Patienten sehen, die sich untereinander den Rat geben, auf Hygiene zu achten. Ein Patient, der eine Schwester darauf hinweist, sich die Hände zu desinfizieren. Ein Arzt, der einem Patienten Tipps für die Desinfektion im Sanitärbereich gibt. Oder eine Schwester, die einen Arzt auf das unhygienische Tragen eines Kittels im Cafeteriabereich hinweist. Wechselseitige Erziehung einschließlich des Patienten. In guten Hotels können Sie Ähnliches beobachten. Alle Mitarbeiter sind achtsam.